ESTUDO DA MOTILIDADE ESOFÁGICA

ANDRÉ BRANDALISE e ARY NASI


O interesse pelo estudo da motilidade esofágica cresceu muito nos últimos anos. A aplicação da informática tornou os métodos de estudo mais práticos e mais acessíveis, estimulando consideravelmente sua utilização tanto na pesquisa - ajudando a entender melhor a fisiopatologia de várias afecções esofágicas e ação de medicamentos - como na pratica médica diária.

Existem duas variantes técnicas de estudo da atividade pressórica intraluminar esofágica. A mais difundida, que utiliza sondas perfundidas por água e conectadas a transdutores externos de pressão e a que emprega eletrodos sensíveis a oscilações pressóricas “em estado sólido”, sem a utilização do sistema de perfusão.

Se por um lado o sistema sem perfusão propicia o estudo da motilidade esofágica de maneira prolongada e com a utilização de aparelhos portáteis que possibilitam que o estudo seja feito com o paciente mantendo suas atividades cotidianas, por outro encarece bastante o sistema e torna a interpretação dos dados obtidos bem mais complexa.

ESFÍNCTER INFERIOR DO ESÔFAGO ( EIE)

O estudo do EIE deve compreender duas fases. Na primeira, são determinados sua localização, extensão total, extensão abdominal e tônus pressórico. Na segunda fase, estuda-se seu relaxamento.

CORPO ESOFÁGICO

No corpo do esôfago a manometria pode fornecer dados a respeito da amplitude das contrações, da sua duração , velocidade e peristalse. Deve ser avaliado por transdutores localizados em diferentes posições e com deglutições de pequenas quantidades da água.

ESFÍNCTER SUPERIOR DO ESÔFAGO (ESE)

A grande mobilidade desta região no momento da deglutição, sua assimetria e rápidas mudanças na pressão ( mais que 1000 mmHg/seg.),são um desafio na avaliação da sua motilidade . Entretanto com o desenvolvimento de novos transdutores e sistemas de medidas pressóricas, sobretudo, com a utilização da informática no laboratório de manometria, a fisiologia do ESE começa a ser melhor entendida.

APLICAÇÕES CLÍNICAS DA MANOMETRIA ESOFÁGICA

A industrialização e a comercialização de modernos equipamentos computadorizados de manometria tornou o método mais difundido e acessível.

Houve incremento no número de pesquisas que utilizam o método para análise da motilidade esofágica e, paralelamente, maior utilização na prática clínica assistencial.

Doença do Refluxo Gastro Esofágico ( DRGE)

O estudo da motilidade esofágica tem isoladamente pouca utilidade no diagnostico da DRGE. Isto porque não há alterações manométricas capazes de diagnosticar o refluxo gastro-esofágico.

Em casos em que descobre-se pressões muito baixas do EIE ( menores que 6 mmHg), há uma grande probabilidade de haver refluxo, mas a certeza deve vir de estudo endoscópico mostrando esofagite ou pH metria de 24 horas revelando exposição anormal do esôfago ao acido .

Em pacientes onde há suspeita de esclerodermia associado a DRGE, há também indicação de estudo motor. A alteração motora esofágica na esclerodermia é muito freqüente ( 80-90%) e caracteriza-se por hipotonia do EIE, e ondas de muito baixas pressões nos terços inferiores do esôfago e preservação da forca contrátil em terço superior e ESE.

Como a suspeita clinica de esclerodermia é às vezes difícil de ser feita, acreditamos que todos os pacientes candidatos a uma cirurgia antirrefluxo devem ter a função motora do esôfago investigada. Não apenas por causa da esclerodermia, mas também porque idade avançada e refluxo de longa data podem cursar com alterações motoras que seriam causa de disfagia no pós operatório.

Como a suspeita clinica de esclerodermia é às vezes difícil de ser feita, acreditamos que todos os pacientes candidatos a uma cirurgia antirrefluxo devem ter a função motora do esôfago investigada. Não apenas por causa da esclerodermia, mas também porque idade avançada e refluxo de longa data podem cursar com alterações motoras que seriam causa de disfagia no pós operatório.

Disfagia

Na investigação inicial da disfagia, não deve ser incluído o estudo motor do esôfago. A endoscopia e o estudo contrastado de esôfago são os primeiros métodos de diagnostico a serem utilizados.

A manometria deve entrar para complementar estes dois exames ou quando eles não mostrarem alterações que possam justificar os sintomas apresentados pelo paciente. Pode ser usada na avaliação de casos de megaesôfago tanto para formas avançadas - para ver se há possibilidade de tratamento conservador ou se há completa atonia esofágica demandando esofagectomia - como nas formas incipientes onde o diagnóstico é feito quando encontrados aperistalse esofágica e relaxamento incompleto de EIE, com ou sem hipertonia do mesmo.

No seguimento destes pacientes com megaesôfago, por vezes é necessária manometria. Nos casos de persistência de disfagia após tratamento cirúrgico ou com dilatação forcada por balão, a manometria é de fundamental importância para descobrir se o insucesso é devido a persistência de fibras musculares do EIE ou se há deficiência de função motora do corpo esofágico.

A esclerodermia é também diagnosticada facilmente como causa de disfagia pela manometria.

Com o uso mais difundido da manometria na investigação de disfagia., distúrbios motores vários tem sido diagnosticados com maior freqüência como causa.

Dor torácica não cardíaca

Após doenças cardíacas serem adequadamente investigadas e excluídas, torna-se importante o estudo motor do esôfago. Espasmos da musculatura esofágica podem ser bastante intensos e muitos pacientes dizem estar tendo “ ataque cardíaco”, tamanho o desconforto torácico apresentado.

Os distúrbios motores mais freqüentemente encontrados, tanto na investigação de disfagia quanto como causa de dor torácica não cardíaca são:

a. Esôfago em Quebra-nozes: Alteração motora onde há ondas de contração da grande amplitude ( maiores que 200 mmHg) que são na maioria peristálticas, e que são desencadeadas com a deglutição. Este diagnostico pode ser firmado pela manometria, já que as ondas de alta amplitude ocorrem após praticamente todas as deglutições.

b. Espasmo difuso do esôfago ( EDE): Os pacientes com EDE apresentam-se com fortes episódios de dor torácica ou disfagia ou ambos.

seu diagnostico é mais difícil de ser feito que o esôfago em quebra nozes, pois os espasmos não acontecem após todas as deglutições.

Estes distúrbios estão sendo melhor diagnosticados, a medida em que se difundem os transdutores intraluminares ( para manometria de 24horas) podendo ser vista a relação do episódio de dor com a alteração motora naquele momento. Há ainda estudos em que são realizados testes provocativos , com infusão de acido no esôfago, distensão esofágica com balão ou uso de drogas anticolinesterasicas.

c. Distúrbios motores inespecíficos: Em várias séries que investigam manometricamente a disfagia, os distúrbios motores inespecíficos figuram como causa importante.

São distúrbios de motilidade que não se enquadram nos padrões de diagnósticos dos distúrbios motores clássicos ( esclerodermia, acalasia, espasmo difuso, quebra nozes), mas que freqüentemente são a única causa detectável dos sintomas do paciente e que infelizmente ainda não temos arsenal terapêutico para tratá-los.


CONCLUSÃO

O estudo da motilidade esofágica assume um papel de importância no estudo complementar é às vezes no diagnostico de certeza de diversas afecções esofágicas.

Seu uso ainda como instrumento de pesquisa revela um amplo campo de investigação na fisiologia, farmacologia e fisiopatologia das doenças do esôfago.




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